Assurance habitation

Type d'assurance habitation souhaitée :*

Nom*

Prénom Nom

Courriel pour recevoir la soumission*

Important! Vos soumissions vous seront retournées à cette adresse.

Profession*

Nom de votre employeur*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Combiné avec

Assurance auto

Date de naissance*

Téléphone principal*

Téléphone autre

Sexe*

État civil*

Nom du conjoint(e)*

Prénom Nom

Date de naissance*

Profession du conjoint(e)*

Nom de l'employeur du conjoint(e)*

Avez-vous actuellement une assurance habitation?*

Depuis combien d'année(s) résidez-vous à la même adresse ?*

Date de renouvellement de votre police d’assurance*

Nom de l'assureur actuel*

Depuis combien d'années êtes-vous avec cet assureur?*

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Assurance Habitation - Propriétaire & Chalet

Date d'acquisition de votre propriété*

Année de construction*

Type de résidence*

Type de construction*

Type de toiture*

Nombre de salle de bains*

Système de chauffage principal*

Quantité de bois utilisé annuellement

Autre source de chauffage

Avez-vous un garage?*

Type de garage*

Système de chauffage du garage (si chauffé)

Coût de remplacement approximatif (en $)*

L’année de remplacement de votre chauffe-eau*

Est-ce que votre maison a un sous-sol?*

Pourcentage de la finition du sous-sol*

Dimension approximative de votre demeure*

Distance entre votre demeure et la borne d'incendie la plus proche*

Distance entre votre demeure et la caserne de pompiers la plus proche*

Votre résidence est-elle reliée à une centrale pour le feu et le vol?*

Les occupants de votre résidence sont non-fumeurs?*

Avez-vous une piscine?*

Type d'installation*

Année d'installation*

Avez-vous un spa?*

Année d'installation*

Avez-vous un lot à bois?*

Avez-vous un camp de chasse?*

Avez-vous une garderie accréditée ou privée?*

Les rénovations faites à votre maison depuis sa construction (ex : toiture, fenêtre, plomberie et date des rénovations)*

Est-ce que votre résidence est munie d’un clapet anti-refoulement?*

Le montant de couverture que vous avez pour la reconstruction de votre bâtiment?*

Le montant de couverture pour les dommages d’eau niveau du sol et refoulement des égouts?*

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Assurance Habitation - Locataire

Nombre de logement(s) dans votre immeuble*

Votre logement se situe à quel étage?*

Nombre de salle(s) de bains*

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Assurance Habitation - Copropriétaire

Date d'acquisition de votre propriété*

Nombre de logement(s) dans votre immeuble*

Votre logement se situe à quel étage?*

L’année de remplacement de votre chauffe-eau*

Nombre de salle(s) de bains*

Assurance auto

Nombre de véhicule(s) à assurer*

Véhicule 1

Date d’achat du véhicule*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Terme*

Financement*

Véhicule 2

Date d’achat du véhicule*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Terme*

Financement*

Véhicule 3

Date d’achat du véhicule*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Terme*

Financement*

Information sur le conducteur

Depuis quand détenez-vous votre permis de conduire?*

Type de permis de conduire*

Numéro de permis (optionnel) :

En indiquant votre numéro de permis de conduire, les soumissions que vous recevrez seront beaucoup plus précises.

Votre permis a-t-il été révoqué ou suspendu dans les 6 dernières années?*

Date de la révocation

Raison(s) de la révocation

Durée de la révocation

Sinistre ou réclamation avec ou sans déboursé durant les six dernières années

Pour être plus précis, indiquez la date de l'incident, le montant réclamé et le pourcentage de responsabilités. Exemple: 0%, 50%, 100%.

Infractions au code de la route durant ces trois dernières années

Indiquez les raisons des infractions et le nombre de points perdus.

Date à laquelle votre assurance pourrait entrer en vigueur*

Cette date signifie*

Distance parcourue pour vous rendre au travail ou à l'école (en km)*

Allez seulement

Kilométrage annuel pour affaires seulement

Pour vous rendre chez des clients(es) ou à des réunions d'affaires.

Votre voiture possède un antivol*

Type de l'antivol

Exemple: marquages intensifs, anti-démarreur, clef à puce, système de repérage

Avez-vous suivi un cours de conduite?*

Quel genre de prime aimeriez-vous que l'on vous envoie dans cette soumission?

Responsabilité civile*

Franchise collision*

Franchise (feu, vol, vandalisme, bris de vitre)*

Valeur à neuf*

Informations complémentaires

Vous voici maintenant à la dernière étape du formulaire. Vous trouverez probablement quelques questions qui vous semblent hors contexte; cependant, toutes les questions peuvent avoir une influence sur votre prime et vous accorder des rabais très avantageux sur votre soumission.

Y-a-t-il un créancier sur votre propriété?*

Avez-vous un animal*

Sorte d'animal*

Avez-vous fait des réclamations au cours des 6 dernières années?*

Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant un dossier criminel?*

Votre police d'assurance a-t-elle déjà été résiliée, annulée ou refusée dans les 3 dernières années?*

Est-ce qu'il y a une affection commerciale au bâtiment?*

Êtes-vous membre de CAA?*

Enfants de moins de 16 ans?*

Afin de vous donner la meilleure condition possible, nous permettez-vous de vérifier votre cote de crédit et votre dossier de sinistre?*

Montant de la franchise voulue (en $)*

Montant pour les biens personnels*

Tranches de 5000$

Préférence de contact

Jour

Soir

En tout temps

De quelle façon avez-vous entendu parler de nous?

Commentaires

Termes et conditions d'utilisation*

J'ai lu et j'accepte les termes et conditions.

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