Assurance habitation

Assurance auto

Nombre de véhicule(s) à assurer*

Véhicule 1

Date d’achat du véhicule*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Demandeur
Conjoint(e)

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Neuf
Usagé

Terme*

Achat
Location

Financement*

Avec créancier
Sans créancier

Véhicule 2

Date d’achat du véhicule*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Demandeur
Conjoint(e)

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Neuf
Usagé

Terme*

Achat
Location

Financement*

Avec créancier
Sna créancier

Véhicule 3

Date d’achat du véhicule*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Demandeur
Conjoint(e)

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Neuf
Usagé

Terme*

Achat
Location

Financement*

Avec créancier
Sans créancier

Information sur le conducteur

Depuis quand détenez-vous votre permis de conduire?*

Type de permis de conduire*

Numéro de permis (optionnel) :

En indiquant votre numéro de permis de conduire, les soumissions que vous recevrez seront beaucoup plus précises.

Votre permis a-t-il été révoqué ou suspendu dans les 6 dernière année?*

Oui
Non

Date de la révocation

Raison(s) de la révocation

Nombre de mois de la révocation

Sinistre ou réclamation avec ou sans déboursé durant les six dernières années

Pour être plus précis, indiquez la date de l'incident, le montant réclamé et le pourcentage de responsabilités. Exemple: 0%, 50%, 100%.

Infractions au code de la route durant ces trois dernières années

Indiquez les raisons des infractions et le nombre de points perdus.

Date à laquelle votre assurance pourrait entrer en vigueur*

Cette date signifie*

Distance parcourue pour vous rendre au travail ou à l'école (en km)*

Allez seulement

Kilométrage annuel pour affaires seulement

Pour vous rendre chez des clients(es) ou à des réunions d'affaires.

Votre voiture possède un antivol*

Oui
Non

Type de l'antivol

Exemple: marquages intensifs, anti-démarreur, clef à puce, système de repérage

Avez-vous suivi un cours de conduite?*

Oui
Non

Quel genre de prime aimeriez-vous que l'on vous envoie dans cette soumission?

Responsabilité civile*

Franchise collision*

Franchise (feux, vol, vandalisme, bris de vitre)*

Valeur à neuf*

Assurance habitation

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