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Type d'assurance véhicule*

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Prénom Nom

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Important! Vos soumissions vous seront retournées à cette adresse.

Profession*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Date de naissance*

Téléphone principal*

Téléphone autre

Sexe*

État civil*

Nom du conjoint(e)

Prénom Nom

Profession du conjoint(e)*

Depuis combien d'année(s) résidez-vous à la même adresse ?*

Nombre de véhicule(s) à assurer*

Véhicule 1

Date d’achat du véhicule?*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Terme*

Financement*

Véhicule 2

Date d’achat du véhicule?*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Terme*

Financement*

Véhicule 3

Date d’achat du véhicule?*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Terme*

Financement*

Information sur le conducteur

Depuis quand détenez-vous votre permis de conduire?*

Ne comprend pas le permis temporaire, seulement le probatoire et permanent.

Type de permis de conduire*

Numéro de permis (optionnel) :

En indiquant votre numéro de permis de conduire, les soumissions que vous recevrez seront beaucoup plus précises.

Votre permis a-t-il été révoqué ou suspendu dans les 6 dernières années?*

Date de la révocation

Nombre de mois de la révocation

Raison(s) de la révocation

Sinistre ou réclamation avec ou sans déboursé durant les six dernières années

Pour être plus précis, indiquez la date de l'incident, le montant réclamé et le pourcentage de responsabilités. Exemple: 0%, 50%, 100%.

Avez-vous un dossier judiciaire?*

Infractions au code de la route durant ces trois dernières années

Indiquez les raisons des infractions et le nombre de points perdus.

Nom de l'assureur actuel*

Nombre d'années pendant lesquelles vous avez fait affaire avec cette compagnie

Date à laquelle votre assurance pourrait entrer en vigueur*

Cette date signifie*

Distance parcourue pour vous rendre au travail ou à l'école (en km)*

Aller seulement

Kilométrage annuel pour affaires seulement

Pour vous rendre chez des clients(es) ou à des réunions d'affaires.

Vous voici maintenant à la dernière étape du formulaire. Vous trouverez probablement quelques questions qui vous semblent hors contexte; cependant, toutes les questions peuvent avoir une influence sur votre prime et vous accorder des rabais très avantageux sur votre soumission.

Nom de votre employeur*

Inscrivez le poste occupé chez cet employeur

Combien y a-t-il d'employés, en moyenne, dans votre milieu de travail?

Diplôme universitaire

Membre du CAA-Québec*

Votre voiture possède un antivol*

Type de l'antivol

Exemple: marquages intensifs, anti-démarreur, clef à puce, système de repérage

Avez-vous suivi un cours de conduite?*

Nombre d'enfants de moins de 16 ans demeurant avec vous

Quel genre de prime aimeriez-vous que l'on vous envoie dans cette soumission?

Responsabilité civile*

Franchise collision*

Franchise (feu, vol, vandalisme, bris de vitre)*

Valeur à neuf*

Afin de vous donner la meilleure condition possible, nous permettez-vous de vérifier votre cote de crédit et votre dossier de sinistre?*

Préférence de contact

De jour

De soir

De fin de semaine

En tout temps

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