Assurance véhicule

Depuis combien d'année(s) résidez-vous à la même adresse ?*

Nombre de véhicule(s) à assurer*

Véhicule 1

Date d’achat du véhicule?*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Demandeur
Conjoint(e)

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Neuf
Usagé

Terme*

Achat
Location

Financement*

Avec créancier
Sans créancier

Véhicule 2

Date d’achat du véhicule?*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Demandeur
Conjoint(e)

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Neuf
Usagé

Terme*

Achat
Location

Financement*

Avec créancier
Sans créancier

Véhicule 3

Date d’achat du véhicule?*

Marque du véhicule*

(Toyota, Honda, etc...)

Modèle du véhicule*

(Modèle exact, ex: Civic LX, SI, deux portes, quatre portes, coupé ou hatchback, etc...)

Conducteur principal*

Demandeur
Conjoint(e)

Année du véhicule*

Indiquez votre kilométrage annuel*

Prix payé (en $)*

État*

Neuf
Usagé

Terme*

Achat
Location

Financement*

Avec créancier
Sans créancier

Information sur le conducteur

Depuis quand détenez-vous votre permis de conduire?*

Ne comprend pas le permis temporaire, seulement le probatoire et permanent.

Type de permis de conduire*

Numéro de permis (optionnel) :

En indiquant votre numéro de permis de conduire, les soumissions que vous recevrez seront beaucoup plus précises.

Votre permis a-t-il été révoqué ou suspendu dans les 6 dernière année?*

Oui
Non

Date de la révocation

Raison(s) de la révocation

Nombre de mois de la révocation

Sinistre ou réclamation avec ou sans déboursé durant les six dernières années

Pour être plus précis, indiquez la date de l'incident, le montant réclamé et le pourcentage de responsabilités. Exemple: 0%, 50%, 100%.

Avez-vous un dossier judiciaire?*

Oui
Non

Infractions au code de la route durant ces trois dernières années

Indiquez les raisons des infractions et le nombre de points perdus.

Nom de l'assureur actuel*

Nombre d'années pendant lesquelles vous avez fait affaire avec cette compagnie

Date à laquelle votre assurance pourrait entrer en vigueur*

Cette date signifie*

Distance parcourue pour vous rendre au travail ou à l'école (en km)*

Aller seulement

Kilométrage annuel pour affaires seulement

Pour vous rendre chez des clients(es) ou à des réunions d'affaires.

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